Antecedentes/Objetivos: Los carcinomas neuroendocrinos del colon y recto (NECs) son tumores raros y agresivos con características clínico-patológicas y moleculares poco definidas. Su comportamiento biológico y estrategias de tratamiento óptimas permanecen inciertas.
Además, un subconjunto de NECs anorrectales puede estar asociado con la infección por el virus del papiloma humano (HPV) de alto riesgo, sugiriendo una posible heterogeneidad en la patogenia. Métodos: Revisamos retrospectivamente 12 casos de NECs colorrectales.
Se analizaron los resultados clínicos, la morfología histológica, la inmunohistoquímica, el perfil molecular, incluyendo mutaciones oncogénicas comunes y el estado del HPV. Resultados: Siete casos mostraron NECs de células pequeñas y cinco NECs de células grandes. La mayoría de los NECs (n = 9) se originaron en el recto. Las mutaciones de TP53 fueron las más comunes (75%), seguidas por KRAS, RB1, FBXW7 y BRAF. Un caso demostró deficiencia en la reparación de disparidades (MMR).
Se detectó HPV de alto riesgo en un NEC rectal que carecía de mutaciones oncogénicas comunes y fue el único superviviente a largo plazo (54 meses). La expresión de p16 no se correlacionó consistentemente con el estado del ISH para HPV.
Entre los NECs de células pequeñas con seguimiento, la quimioterapia basada en platino resultó en una supervivencia significativamente más larga que FOLFOX (13,5 vs. 4 meses, p = 0,0209). Conclusiones: Los NECs colorrectales muestran heterogeneidad histológica y molecular. Los tumores de los NECs de células pequeñas potencialmente se benefician más de la quimioterapia basada en platino. Los NECs asociados con HPV pueden representar un subconjunto distinto con mejor pronóstico, pero p16 no es un marcador sustituto confiable. La clasificación rutinaria en subtipos de células pequeñas vs. grandes y el perfil molecular completo, incluyendo la prueba del HPV, puede ayudar a la toma de decisiones clínicas y pronóstico.
Los carcinomas neuroendocrinos (CNE) colorrectales son poco frecuentes y representan menos del 1% de todos los cánceres colorrectales. Histológicamente, estos tumores se caracterizan por una diferenciación pobre y características citoarquitectónicas distintivas, y típicamente expresan marcadores inmunohistoquímicos de diferenciación neuroendocrina [[1]]. Clínicamente, los CNE colorrectales son altamente agresivos y se asocian con un mal pronóstico. Se diagnostican con frecuencia en un estadio avanzado, con una tasa desproporcionadamente alta de metástasis a distancia, significativamente mayor que la observada en los adenocarcinomas colorrectales convencionales, donde solo alrededor del 25% de los casos presentan diseminación a distancia en el momento del diagnóstico [[2],[3],[4]].
Los CNE colorrectales se pueden subclasificar en tipos de células pequeñas y de células grandes según la morfología histológica. Estos dos subtipos difieren significativamente en sus características clinopatológicas [[5],[6]], y la evidencia emergente sugiere respuestas distintas a la quimioterapia entre los carcinomas de células pequeñas y los de células grandes, principalmente basándose en los datos de los CNE pulmonares [[7],[8]]. Sin embargo, debido a la rareza de los CNE colorrectales, los estudios comparativos que evalúen estos subtipos en los CNE colorrectales siguen siendo limitados.
El virus del papiloma humano (VPH) es un agente etiológico bien establecido en una variedad de cánceres epiteliales mucosos, que se observan con mayor frecuencia en el cuello uterino, pero también se identifican en otros sitios anatómicos [[9],[10]]. La infección persistente con subtipos de VPH de alto riesgo desempeña un papel fundamental en la carcinogénesis de las lesiones premalignas en estos tumores [[11],[12]]. Estudios recientes han identificado un subconjunto de CNE anorrectales con evidencia molecular de la participación del VPH, lo que sugiere una vía oncogénica impulsada por el VPH en un subconjunto de casos [[13]].
En contraste con los CNE pulmonares, que han sido ampliamente caracterizados tanto histológica como genéticamente [[14]], los CNE colorrectales siguen siendo poco conocidos [[15]]. Un informe previo sugiere que los CNE anorrectales pueden surgir a través de mecanismos dependientes o independientes del VPH, mostrando perfiles inmunofenotípicos y moleculares heterogéneos [[13]]. Hasta la fecha, no se han realizado estudios exhaustivos que evalúen las características histológicas, morfológicas, moleculares e inmunofenotípicas de los CNE colorrectales, particularmente aquellos que surgen fuera de la región anorrectal, o su posible asociación con la infección por VPH de alto riesgo. El objetivo de este estudio es abordar esta brecha mediante la caracterización de los perfiles histológicos, moleculares e inmunofenotípicos de los CNE colorrectales y la evaluación del posible papel del VPH de alto riesgo en su patogénesis.
2. Métodos
Se recuperaron un total de 12 casos de carcinoma neuroendocrino colorrectal en nuestro instituto en el período comprendido entre enero de 2016 y diciembre de 2023, y se revisaron de forma retrospectiva. Los criterios de inclusión fueron (1) un diagnóstico confirmado de carcinoma neuroendocrino colorrectal puro (se excluyeron los carcinomas adeno-neuroendocrinos mixtos); (2) disponibilidad de datos de perfilado molecular e inmunohistoquímico; y (3) información clínica accesible.
Se evaluaron las características histológicas junto con los perfiles molecular e inmunohistoquímico. Se realizó la hibridación in situ (ISH) para VPH en la mayoría de los casos para evaluar la posible asociación entre la infección por VPH y el carcinoma neuroendocrino. Todas las características se presentaron como variables cualitativas, mientras que la edad, el tiempo de supervivencia, el índice de proliferación Ki y el recuento mitótico se presentaron como variables cuantitativas.
Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando GraphPad Prism (versión 8.0.0, San Diego, CA, EE. UU.). Las variables continuas se compararon utilizando pruebas t independientes para comparaciones de dos grupos. Las variables categóricas se analizaron utilizando la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, según corresponda. El tiempo de supervivencia se comparó utilizando las pruebas de Mantel-Cox para comparaciones de dos grupos. Se consideró que un valor de p < 0,05 era estadísticamente significativo.
3. Resultados
3.1. Características clínicas
De los 12 pacientes en la cohorte del estudio, 2 eran mujeres y 10 eran hombres. La edad media en el momento del diagnóstico fue de 63,6 años. La mayoría de los tumores se ubicaron en el recto (n = 9), seguidos del colon ascendente (n = 2) y el colon sigmoide (n = 1). En el momento del diagnóstico inicial, 5 pacientes presentaban enfermedad metastásica a distancia. La duración mediana del seguimiento fue de 12 meses (rango: 2 a 42 meses), y todos los pacientes desarrollaron metástasis a distancia durante la progresión de la enfermedad.
Los regímenes de quimioterapia incluyeron principalmente FOLFOX (n = 5) o terapias basadas en platino (n = 6) (un paciente perdió el seguimiento). La mediana de supervivencia fue de 12 meses en ambos grupos de tratamiento (p > 0,05). Cabe destacar que el único paciente que sobrevivió al último seguimiento (54 meses) fue también el único caso positivo para VPH de alto riesgo mediante ISH. Las características clinopatológicas se resumen en la Tabla 1.
3.2. Características histológicas del carcinoma neuroendocrino colorrectal
Basándose en criterios morfológicos, 7 de los 12 casos mostraron características histológicas clásicas de carcinoma de células pequeñas, que incluyen células redondas u ovaladas cohesivas con escaso citoplasma, cromatina finamente granular ("patrón de sal y pimienta"), moldeamiento nuclear y nucléolos poco conspicuos, según lo definido por los criterios diagnósticos establecidos [[16]]. También se observa una actividad mitótica, apoptosis y necrosis vigorosas en estos tumores.
En comparación con los CNE de células grandes, los CNE de células pequeñas mostraron con mayor frecuencia ausencia de citoplasma (100% frente a 20%, p = 0,0038), núcleos hipercromáticos (100% frente a 20%, p = 0,0038) y moldeamiento (100% frente a 40%, p = 0,0180) (Figura 1). No hubo diferencias estadísticamente significativas en los perfiles de mutación entre los CNE de células pequeñas y los de células grandes (p > 0,05). De los tres casos con mutaciones duales de TP53 y RB1, dos fueron CNE de células pequeñas.
No hubo una diferencia significativa en los regímenes de quimioterapia entre los casos de CNE de células pequeñas y los de células grandes (p > 0,05). El tipo de tratamiento también mostró una posible relevancia pronóstica. Entre los seis casos de CNE de células pequeñas con seguimiento disponible, aquellos tratados con regímenes basados en platino tuvieron una supervivencia significativamente mayor que aquellos tratados con FOLFOX (13,5 meses frente a 4 meses, p = 0,0209). Un resumen de las características morfológicas, inmunofenotípicas y moleculares se presenta en la Tabla 2.
3.3. Hibridación in situ para VPH de alto riesgo e inmunotinción para p16
La inmunohistoquímica de p16 se utiliza ampliamente como marcador sustituto de la infección por VPH de alto riesgo [[17],[18]]. Se realizó la ISH para VPH de alto riesgo en la mayoría de los casos de nuestra cohorte de estudio. El único tumor positivo para VPH mostró una morfología de CNE de células grandes y mostró una expresión difusa de p16. Sin embargo, la inmunohistoquímica de p16 no se correlacionó de manera consistente con los resultados de la ISH para VPH. Por ejemplo, dos tumores negativos para ISH de VPH también mostraron tinción positiva para p16, lo que sugiere que p16 puede ser un marcador sustituto poco fiable del estado del VPH en los CNE colorrectales (Figura 1).
3.4. Alteraciones genéticas y perfiles inmunofenotípicos
Todos los tumores fueron positivos para sinaptophysin y al menos un marcador neuroendocrino adicional, que incluye cromogranina, CD56 o INSM1. Se realizó la inmunohistoquímica de p16 en tres casos, todos los cuales fueron positivos. El índice de proliferación promedio de Ki-67 fue del 72%.
Se observaron alteraciones genéticas en la mayoría de los casos. El gen más frecuentemente mutado fue TP53 (n = 9), seguido de KRAS (n = 4), RB1 (n = 3), FBXW7 (n = 3), BRAF V600E (n = 2) y APC (n = 1). Curiosamente, el único caso positivo para VPH mostró alelos de tipo salvaje para todos los demás genes probados.
Se identificó una deficiencia del sistema de reparación de errores de emparejamiento (MMR) en un caso, con pérdida concurrente de MSH2 y MSH6. La expresión de PD-L1 (CPS < 1) fue negativa en la mayoría de los casos (n = 8), y todos los casos probados fueron HER2 negativos. No se encontraron correlaciones estadísticamente significativas entre las alteraciones genéticas y los marcadores pronósticos o terapéuticos conocidos. Los datos moleculares e inmunohistoquímicos completos se muestran en la Tabla 3.
4. Discusión Los tumores neuroendocrinos (TNE) pueden originarse en una amplia variedad de localizaciones anatómicas y se definen por su expresión de marcadores neuroendocrinos. Los TNE abarcan un espectro que va desde tumores neuroendocrinos bien diferenciados (TNEBD) hasta carcinomas neuroendocrinos poco diferenciados (CNPD), así como feocromocitomas y paragangliomas [[19]]. Los sitios primarios más comunes incluyen el tracto gastrointestinal (62-67%) y los pulmones (22-27%), pero solo menos del 3% de los TNEBD se clasifican como CNPD [[20],[21]]. Debido a su rareza, heterogeneidad histológica y nomenclatura inconsistente, es difícil determinar la verdadera incidencia de los CNPD [[4]]. Cabe destacar que hasta el 40% de los CNPD presentan componentes de histología no neuroendocrina; los tumores en los que el componente no neuroendocrino comprende más del 30% se clasifican como carcinomas adenoneuroendocrinos mixtos (CAM) [[22]].
Los CNPD colorrectales son tumores agresivos con mal pronóstico. En nuestra cohorte, cinco de doce pacientes presentaban metástasis a distancia en la presentación inicial, lo que coincide con informes previos de enfermedad en estadio avanzado en el momento del diagnóstico [[1]]. Si bien tanto el recto como el colon ascendente se han descrito como sitios comunes para los TNEBD [[23],[24]], la mayoría de los tumores en nuestra serie fueron rectales (n = 9), seguidos del colon ascendente (n = 2). Esto contrasta con algunos estudios anteriores que informaron una predominancia de CNPD en el colon derecho [[15]]. La distribución anatómica en nuestro estudio puede reflejar patrones de derivación institucional o variación geográfica.
Histológicamente, los CNPD se clasifican convencionalmente en subtipos de células pequeñas y de células grandes, en paralelo con la clasificación utilizada para los CNPD pulmonares [[6]]. En nuestro estudio, los casos con morfología de células pequeñas mostraron características clásicas como moldeamiento nuclear, hipercromasia y escaso citoplasma, lo que coincide con la definición de carcinoma de células pequeñas pulmonar [[16]]. El carcinoma de células pequeñas colorrectal (CCPC) es extremadamente raro, representando solo el 0,2-0,8% de las neoplasias colorrectales [[25],[26],[27]]. Aunque los CCPC extrapulmonares son poco comunes en general, exhiben un comportamiento biológico y características histológicas similares a sus contrapartes pulmonares [[28],[29],[30]].
Dado que la morfología de células pequeñas a menudo se trata con regímenes basados en platino, estratificamos los CNPD en nuestro estudio en grupos de células pequeñas y no células pequeñas. Las tasas de respuesta a la quimioterapia basada en platino en los carcinomas de células pequeñas extrapulmonares se informan en aproximadamente el 42%, inferior a la tasa de respuesta del 67% observada en el carcinoma de células pequeñas de pulmón (CCPP) [[4]]. Algunos estudios han sugerido que los regímenes basados en 5-fluorouracilo (5-FU), como FOLFOX, pueden ser efectivos para los CNPD [[31]], particularmente en los CNPD de células grandes [[32]]. Sin embargo, los protocolos de tratamiento estandarizados para los CNPD colorrectales siguen sin definirse [[15]]. En nuestro estudio, todos los pacientes recibieron FOLFOX o quimioterapia basada en platino. Aunque no hubo una diferencia significativa en los regímenes de tratamiento entre los subtipos morfológicos en general, entre los pacientes con características de células pequeñas y datos de seguimiento disponibles, aquellos tratados con regímenes basados en platino tuvieron una supervivencia significativamente mayor (13,5 meses frente a 4 meses, p = 0,0209). Aunque la comparación de la supervivencia entre los grupos de tratamiento se ve limitada por el pequeño número de casos.
Si bien el tamaño de nuestra muestra fue limitado, las alteraciones genéticas mostraron algunas tendencias según el subtipo histológico. Las mutaciones de TP53 fueron más frecuentes en los tumores con características de células pequeñas, mientras que las mutaciones de KRAS se observaron con mayor frecuencia en los CNPD de células no pequeñas. Estos hallazgos son consistentes con los perfiles moleculares informados en los CNPD pulmonares. Las mutaciones de TP53 se encuentran en hasta el 90% de los tumores de CCPP [[33]], mientras que ocurren en aproximadamente el 50% de los CNPD de células grandes [[34]]. En contraste, las mutaciones de KRAS son raras en el CCPP (aproximadamente el 1,6%) [[35]]; sin embargo, se encuentran con frecuencia en los adenocarcinomas colorrectales (~40%) [[36]]. Además, tres casos en nuestra cohorte presentaban mutaciones duales de TP53 y RB1, dos de las cuales demostraron características clásicas de células pequeñas. Esta observación es consistente con estudios previos que muestran mutaciones duales de TP53/RB1 en el 35-36% de los CNPD pulmonares y extrapulmonares de células grandes, mientras que en más del 90% de los CCPP [[37],[38]]. Curiosamente, también identificamos mutaciones de KRAS (n = 2) y mutaciones de BRAF (n = 2) en tumores que carecían de mutaciones de RB1. Dado que KRAS y BRAF forman parte de la vía de señalización RAS-RAF-MAPK que se altera con frecuencia en el adenocarcinoma colorrectal [[39]], estos hallazgos respaldan la hipótesis de que los CNPD y los componentes de adenocarcinoma pueden estar relacionados clonalmente y originarse a partir de una célula precursora común [[40]].
Es importante destacar que solo tres casos en nuestro estudio se etiquetaron explícitamente como características de carcinoma de células pequeñas en el momento del diagnóstico, excepto el que no tenía seguimiento, todos los cuales recibieron terapia basada en platino [[41]]. Esto subraya una brecha en la información patológica que puede afectar la selección del tratamiento. Por lo tanto, recomendamos que los patólogos incluyan el subtipo histológico (células pequeñas frente a células grandes) al diagnosticar los CNPD colorrectales, ya que esta distinción tiene implicaciones terapéuticas y pronósticas potenciales.
Nuestro estudio también destaca la presencia de mutaciones de FBXW7 en tres casos. Los estudios clínicos han informado respuestas mixtas a los inhibidores de mTOR en pacientes con tumores con mutaciones de FBXW7 [[42]]. La identificación de esta mutación en los CNPD colorrectales puede ayudar a guiar posibles terapias dirigidas y debe considerarse en los paneles de pruebas moleculares.
Además, nuestros hallazgos respaldan el concepto de vías dependientes de VPH e independientes de VPH en los CNPD colorrectales. Un caso de CNPD rectal fue positivo para VPH de alto riesgo mediante ISH y careció de mutaciones en TP53, KRAS, APC, BRAF y FBXW7, lo que sugiere una vía distinta de tumorigénesis. Estudios previos han identificado al VPH como un agente etiológico en un subconjunto de CNPD anorrectales [[13]], y nuestros hallazgos están en línea con este modelo. Cabe destacar que el caso positivo para VPH en nuestro estudio fue el único paciente que estaba vivo en el último seguimiento (54 meses), lo que sugiere la posibilidad de que los CNPD asociados al VPH puedan tener un pronóstico más favorable. Se necesita una mayor investigación en cohortes más grandes para validar esta observación. La inmunohistoquímica de p16, que a menudo se utiliza como marcador sustituto de la infección por VPH de alto riesgo en otros tumores epiteliales [[17],[18]], no se correlacionó bien con los resultados de la ISH de VPH en nuestra cohorte. La sobreexpresión de p16 puede resultar de mecanismos alternativos que desregulan la vía Rb, incluidos los cambios genéticos o epigenéticos que afectan al gen CDKN2A (que codifica p16) u otros genes involucrados en la señalización de Rb [[43],[44],[45]]. Al menos dos casos negativos para VPH fueron positivos para p16, lo que sugiere que p16 no es un marcador sustituto confiable para VPH en los CNPD colorrectales. Por lo tanto, las pruebas directas mediante hibridación in situ o métodos basados en PCR siguen siendo esenciales para una determinación precisa del estado del VPH en este entorno.
5. Conclusiones
En resumen, nuestro estudio caracteriza los perfiles histológicos, moleculares e inmunofenotípicos de los CNPD colorrectales y destaca la importancia de clasificar los tumores en subtipos de células pequeñas y de células grandes. Demostramos la relevancia pronóstica del subtipo histológico y sugerimos que los regímenes basados en platino pueden ser más efectivos en los CNPD de células pequeñas. También identificamos las mutaciones de FBXW7 como posibles objetivos terapéuticos. Finalmente, nuestros datos respaldan la presencia de un subconjunto de CNPD colorrectales dependientes de VPH, que pueden estar asociados con características moleculares distintas y mejores resultados. P16 no es un marcador sustituto confiable para VPH en estos tumores. Se necesitan estudios más amplios para confirmar estos hallazgos y guiar futuras estrategias terapéuticas.
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