KRAS G12A identifica un subconjunto de alto riesgo en cáncer colorrectal resecado de etapas II-III.

El cáncer colorrectal (CCR) sigue siendo una de las principales causas de mortalidad relacionada con el cáncer a nivel mundial [^[1],^[2]]. Para la enfermedad en etapas II–III localizadas, se recomienda quimioterapia adyuvante para todos los pacientes en etapa III y para un subconjunto de pacientes de alto riesgo en etapa II [^[2]]. Sin embargo, los resultados dentro de cada etapa varían ampliamente, y solo una parte de los pacientes obtiene beneficios significativos del tratamiento adyuvante. Los factores clínico-patológicos actuales, junto con el estado de reparación por desparejamiento o inestabilidad microsatelital (MMR/MSI) en la etapa II, proporcionan solo una discriminación pronóstica parcial, y una fracción considerable de los pacientes en etapas II–III experimenta recurrencia después de cirugía con intención curativa seguida de tratamiento adyuvante [^[2],^[3],^[4]]. Son necesarios marcadores moleculares refinados para mejorar la estratificación del riesgo posoperatorio.

Las mutaciones oncogénicas de KRAS son entre las alteraciones más prevalentes en los cánceres humanos y en el CRC, activando constitutivamente múltiples vías celulares downstream, incluidas aquellas involucradas en la supervivencia celular y proliferación [^[5],^[6]]. Como el oncogén más mutado a lo largo de los tumores sólidos, las alteraciones de KRAS son altamente prevalentes en malignidades importantes como el carcinoma ductal pancreático (hasta un 92%) y el cáncer de pulmón no pequeño célula (30–40%), donde impulsan la señalización constitutiva y están ampliamente asociadas con resultados clínicos adversos [^[7],^[8],^[9]]. Aproximadamente el 40% de los CRCs presentan mutaciones en KRAS, y su presencia es un pronóstico negativo bien establecido del beneficio del tratamiento dirigido al receptor epidermal de factor de crecimiento (EGFR) en el cáncer colorrectal metastásico (mCRC) [^[4],^[6],^[10]]. Más allá de este papel predictivo, la asociación entre las mutaciones de KRAS y los resultados de supervivencia en CRC ha sido ampliamente estudiada. Sin embargo, su impacto pronóstico ha sido modesto o inconclusivo, en parte porque no todas las mutaciones de KRAS son biológicamente equivalentes. A nivel del codón, las mutaciones del codón 12 han estado frecuentemente asociadas con una peor supervivencia global (OS) y supervivencia libre de recurrencia (RFS) que el KRAS tipo salvaje [^[7],^[11],^[12],^[13]]. A nivel de sustituciones específicas de aminoácidos, las mutaciones KRAS G12V y G12S han estado vinculadas a resultados inferiores, hallazgos reportados consistentemente en mCRC, mientras que los efectos pronósticos del G12D o G13D permanecen controvertidos [^[7],^[11],^[12],^[14],^[15],^[16],^[17]]. La KRAS G12C también ha estado vinculada a una OS y supervivencia sin progresión (PFS) desfavorables, con implicaciones para el desarrollo terapéutico dirigido en mCRC que presenta esta variante [^[5],^[7],^[12],^[15],^[18],^[19]]. A diferencia de esto, la evidencia en CRC no metastásico etapa II-III después de resección quirúrgica es heterogénea y los datos sobre variantes poco comunes de KRAS son especialmente escasos. Entre estas variantes, la KRAS G12A representa aproximadamente el 3–7% de los CRCs mutados en KRAS [^[5],^[6],^[7],^[10]].

Aunque la mutación KRAS G12A se ha asociado con una mala OS en algunos cohortes de mCRC [^[20],^[21]], su efecto específico parece diluirse cuando se agrupa con otras variantes y permanece insuficientemente caracterizado en el entorno adyuvante.

En este estudio, analizamos dos cohortes retrospectivas independientes (FMU y AC-ICAM), que incluyen a 477 pacientes con genotipo KRAS conocido. Nos propusimos elucidar la asociación pronóstica de la sustitución KRAS G12A en relación con otras mutaciones KRAS y el tipo WT, con RFS y OS en pacientes con cáncer colorrectal de etapa II-III que se sometieron a cirugía sin terapia neoadyuvante.

2. Materiales y Métodos

2.1. Población del Estudio

Incluimos pacientes consecutivos con adenocarcinoma colorrectal de etapa II-III confirmado histológicamente que se sometieron a resección quirúrgica curativa entre 2014 y 2024 en el Hospital Universitario de Medicina de Fukushima (cohorte FMU). Los tumores se clasificaron según la Clasificación Japonesa del Cáncer Colorrectal, Apéndice y Ano (JCCRC) [^[22]]. Se excluyeron pacientes que recibieron quimioterapia o radioterapia preoperatoria. Se obtuvo información clínica y patológica así como datos de prueba de mutación KRAS retrospectivamente de los registros médicos. Los datos de mutación BRAF no estuvieron disponibles para la mayoría de los tumores en esta cohorte. También se obtuvieron datos de pruebas MSI de los registros médicos, con MSI alto o positivo clasificado como MSI-H y MSI bajo, negativo o microsatélites estables clasificados como MSS. El estado MMR fue determinado por inmunohistoquímica para proteínas MMR (MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2) en nuestros estudios previos [^[23],^[24],^[25]]. Los tumores que mostraron pérdida de al menos una proteína MMR fueron definidos como dMMR, y los tumores con expresión intacta de proteínas MMR se clasificaron como pMMR. En total, 299 cánceres colorrectales de etapa II-III con estado mutación KRAS fueron incluidos en este estudio.

También obtuvimos un conjunto de datos público de pacientes tratament-naïve con CRC, complementado con datos clínicos y patológicos curados y el seguimiento adecuado (la cohorte AC-ICAM) [^[26]]. Para este conjunto de datos, se obtieron datos clínicos y genéticos, incluidas las mutaciones KRAS/BRAF y el estado MSI a través de cBioPortal [^[27]]. Identificamos 178 CRCs en etapas II–III con el estado mutacional de KRAS y BRAF y fueron elegibles para análisis de RFS y OS.

El estudio se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité Institucional de Revisión de Fukushima Medical University (REC2024-041).### 2.2. Análisis Estadístico

RFS se definió como el tiempo desde la fecha de cirugía hasta la fecha de recurrencia o muerte por cualquier causa. OS se definió a partir de la fecha de cirugía hasta la fecha de muerte por cualquier causa. La supervivencia acumulativa se estimó mediante el método de Kaplan–Meier, y las diferencias entre grupos se analizaron mediante la prueba log-rank. Se utilizó la regresión de riesgos proporcionales de Cox para calcular HRs univariables y multivariables y intervalos de confianza del 95%. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando GraphPad Prism 9 (GraphPad Software, San Diego, CA, USA). Un valor de p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

2.1. Población del Estudio

Incluimos de manera consecutiva a pacientes con adenocarcinoma de colon y recto en etapas II–III, confirmado histológicamente, que se sometieron a resección quirúrgica curativa entre 2014 y 2024 en el Hospital Universitario Fukushima Medical University (el grupo FMU). Los tumores fueron clasificados según la Clasificación Japonesa de Carcinoma Colorrectal, Ileocecal y Anorrectal (JCCRC) [^[22]]. Se excluyeron los pacientes que recibieron quimioterapia o radioterapia preoperatoria. La información clínica y patológica, así como los datos del test de mutación KRAS, se obtuvieron retrospectivamente a partir de los registros médicos. Los datos sobre la mutación BRAF no estaban disponibles para la mayoría de los tumores en este grupo. Los datos de prueba MSI también fueron obtenidos de los registros médicos, con MSI alto o positivo clasificado como MSI-H y MSI bajo, negativo o estable clasificado como MSS. El estado MMR se determinó mediante inmunohistoquímica para las proteínas MMR (MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2) en nuestros estudios previos [^[23],^[24],^[25]]. Los tumores que mostraron pérdida de al menos una proteína MMR fueron definidos como dMMR, y los tumores con expresión intacta de las proteínas MMR se clasificaron como pMMR. En total, 299 casos de CRC en etapas II–III con estado de mutación KRAS fueron incluidos en este estudio.

También obtuvimos un conjunto de datos público de pacientes sin tratamiento previo con CRC, complementado con datos clínicos y patológicos curados y seguimiento adecuado (el grupo AC-ICAM) [^[26]]. Para este conjunto de datos, se obtuvo información clínica y genética, incluyendo mutaciones KRAS/BRAF y estado MSI a través del cBioPortal [^[27]]. Identificamos 178 casos de CRC en etapas II–III con estado mutacional KRAS y BRAF y fueron elegibles para análisis de RFS y OS.

El estudio se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité Institucional de Investigación del Hospital Universitario Fukushima Medical University (REC2024-041).

2.2. Análisis Estadístico

La RFS se definió como el tiempo desde la fecha de cirugía hasta la fecha de recurrencia o muerte por cualquier causa. La OS se definió desde la fecha de cirugía hasta la fecha de muerte por cualquier causa. La supervivencia acumulativa se estimó mediante el método de Kaplan-Meier, y las diferencias entre los grupos se analizaron mediante la prueba de log-rank. Se utilizó la regresión de riesgos proporcionales de Cox para calcular las HRs univariables y multivariables y los intervalos de confianza del 95%. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando GraphPad Prism 9 (GraphPad Software, San Diego, CA, USA). Se consideró significativo estadísticamente un valor de p < 0,05.

3. Resultados

3.1. Características clínico-patológicas según el genotipo de KRAS en dos cohortes independientes de CRC de etapa II-III

Nuestra investigación buscó definir la significancia pronóstica de mutaciones específicas del KRAS en CRC de etapa II-III después de una resección quirúrgica sin quimioterapia o radioterapia neoadyuvante previa. Para este análisis, utilizamos dos cohortes independientes: una serie institucional interna (cohort FMU, n = 299) y un conjunto de datos accesible públicamente obtenido a través del cBioPortal (cohort AC-ICAM, n = 178) derivado de datos de secuenciación exómica completa [^[26],^[27]]. En ambos cohortes se identificaron tipos específicos de mutaciones del KRAS y para el cohort AC-ICAM también se determinó el estado de la mutación BRAF. Las características clínicas basales, incluyendo edad, sexo, ubicación tumoral, tipo histológico, estadio patológico, recepción de quimioterapia adyuvante y estado MMR/MSI, están resumidas por genotipo en Tabla 1 (FMU) y Tabla 2 (AC-ICAM). En el cohort FMU, los tumores KRAS tipo WT representaron 166 casos (55.5%). Entre los subgrupos mutantes del KRAS (MT), G12A se observó en 9 casos (3.0%), G12D en 41 casos (13.7%), G12V en 32 casos (10.7%) y G13D en 23 casos (7.7%). De manera similar, en el cohort AC-ICAM, el grupo KRAS/BRAF WT incluyó 81 casos (45.5%), mientras que los subgrupos mutantes del KRAS (MT) incluyeron G12A (n = 6; 3.4%), G12D (n = 17; 9.6%), G12V (n = 12; 6.7%), G13D (n = 8; 4.5%), con tumores BRAF MT que representaron un total adicional de 39 casos (21.9%). Consistente con la literatura establecida, G12D fue el variante más frecuente del KRAS en los cohortes, seguido por G12V y G13D, mientras que G12A representó un subtipo menos común (~3%) [^[5],^[6],^[7],^[10]]. Para garantizar un análisis estadístico robusto y estimaciones estables para alteraciones más raras, las variantes de mutación del KRAS ocurridas con una frecuencia inferior al 3% en cada cohort fueron agrupadas en una categoría "KRAS MT otro" (n = 28 en FMU, y n = 15 en AC-ICAM), que incluyó variantes como G12C, G12S, A146T y otras sustituciones infrecuentes (Tabla Adicional S1).

En la cohorte de FMU (Tabla 1), las distribuciones de edad, sexo y etapa patológica fueron generalmente comparables entre los diversos genotipos de KRAS. Los tumores que presentaban KRAS G12V eran más frecuentemente localizados en el lado derecho (53,1%) que aquellos con KRAS WT (38,6%). La histología mucosa estaba relativamente enriquecida en tumores con G12V (18,8%) y G12D (14,6%) cuando se comparaba con el grupo de KRAS WT (7,2%). En general, dMMR/MSI-H estuvo presente en un 10,0%, con proporciones más altas encontradas en WT (14,5%) y G13D (13,0%), y no se detectó en ninguno de los tumores G12A o G12V (0,0%). En la cohorte AC-ICAM (Tabla 2), las distribuciones de edad y etapa fueron igualmente comparables entre los diferentes genotipos. Los tumores BRAF MT eran predominantemente localizados en el lado derecho (94,9%) y con frecuencia exhibían MSI-H (64,1%). A diferencia de esto, los tumores KRAS/BRAF WT eran menos frecuentemente localizados en el lado derecho (38,3%) y raramente MSI-H (6,2%). Consistente con nuestra observación en la cohorte FMU, ninguno de los tumores de KRAS G12A o G12V en la cohorte AC-ICAM mostró MSI-H (0,0%). La histología mucosa también era más prevalente en BRAF MT (41,0%), KRAS MT otros (20,0%) y G12V (16,7%) tumores en comparación con los demás grupos.### 3.2. KRAS G12A demostró los peores resultados de supervivencia entre los subgrupos mutantes de KRAS

Las tasas estimadas de TFR a 5 años estratificadas por genotipo se presentan en Tabla 1 y Tabla 2, con las curvas de Kaplan-Meier correspondientes para la TFR tanto para el grupo FMU como para el grupo AC-ICAM mostradas en la Figura S1A,B del apéndice. Además, se muestran las curvas de Kaplan-Meier para SO tanto para los dos grupos en la Figura S1C,D del apéndice. Dentro del grupo FMU, los tumores que presentaban KRAS G12A mostraron la menor tasa de TFR a 5 años (27,8%), mientras que las tasas de los subgrupos restantes variaron entre el 58,8% y el 89,0% (Tabla 1; Figura S1A del apéndice). De manera similar, en el grupo AC-ICAM, KRAS G12A y G12V mostraron una tasa de TFR a 5 años de 50,0%, mientras que las tasas de los subgrupos restantes variaban entre el 75,0% y el 81,0% (Tabla 2; Figura S1C del apéndice). Los análisis univariados en el grupo FMU, utilizando KRAS WT como grupo de referencia, revelaron que KRAS G12A mostró los mayores HR para tanto la TFR (HR, 4,04; IC95%, 1,38–9,47) como para SO (HR, 6,36; IC95%, 2,11–15,72) (Figura S1A,B del apéndice). De manera similar, en el grupo AC-ICAM, con KRAS/BRAF WT como grupo de referencia, KRAS G12A mostró los mayores riesgos para tanto la TFR (HR, 4,16; IC95%, 0,96–12,64) como para SO (HR, 3,54; IC95%, 1,03–9,33) (Figura S1C,D del apéndice). Mientras que KRAS G12V también se asoció significativamente con una peor TFR en el grupo AC-ICAM (HR, 3,19; IC95%, 1,14–7,86), este patrón no se observó en el grupo FMU (Figura S1A-D del apéndice). Una observación destacada y consistente en ambos grupos fue la acumulación temprana de eventos de TFR para KRAS G12A principalmente dentro de los primeros 12 meses después de la cirugía: 3 de 4 eventos (75%) en el grupo FMU y todos los 3 de 3 eventos (100%) en el grupo AC-ICAM (Figura S1A,C del apéndice).### 3.3. Significado pronóstico independiente de KRAS G12A en CRC de etapas II–III

Dada las consecuencias adversas consistentes observadas para KRAS G12A en análisis definidos por genotipo, adoptamos a continuación una estratificación clínicamente pragmática que binarizó los tumores KRAS MT en G12A y no-G12A (que incluye KRAS MT G12D, G12V, G13D y otros KRAS MT). Esto generó tres grupos de análisis en la cohorte FMU, incluyendo KRAS WT (n = 166), KRAS MT no-G12A (n = 124) y KRAS MT G12A (n = 9), y cuatro grupos en la cohorte AC-ICAM, que incluyen KRAS/BRAF WT (n = 81), BRAF MT (n = 39), KRAS MT no-G12A (n = 52) y KRAS MT G12A (n = 6). Para ambas cohortes, las curvas de Kaplan-Meier para RFS y OS se muestran en la Figura 1A–D, y los análisis univariados y multivariados de Cox para RFS y OS se resumen en la Tabla 3. En estos análisis, KRAS WT en la cohorte FMU y KRAS/BRAF WT en la cohorte AC-ICAM sirvieron como grupos de referencia. A lo largo de las cohortes, KRAS G12A demostró consistentemente el peor RFS y OS, con una separación clara y estadísticamente significativa de las curvas de Kaplan-Meier desde los grupos de referencia (Figura 1A–D; p-valores del test de log-rank se muestran en la figura). A diferencia de esto, los grupos KRAS MT no-G12A y BRAF MT no difirieron significativamente de sus respectivos referentes WT para ninguno de RFS o OS (Figura 1A–D). En modelos multivariados de Cox ajustados por factores clínico-patológicos establecidos, incluyendo edad, sexo, ubicación del tumor, tipo histológico, estadio patológico, recepción de quimioterapia adyuvante y estado MMR/MSI, KRAS G12A permaneció como un factor pronóstico adverso independiente para ambos puntos finales tanto en la cohorte FMU (RFS: HR ajustado, 5,23; IC del 95%, 1,50–14,11; p = 0,003; OS: HR ajustado, 10,64; IC del 95%, 2,39–34,00; p < 0,001) como en la cohorte AC-ICAM (RFS: HR ajustado, 5,13; IC del 95%, 1,15–16,44; p = 0,013; OS: HR ajustado, 3,83; IC del 95%, 1,08–10,61; p = 0,018). A diferencia de esto, la categoría no-G12A permaneció sin significancia después de la ajuste en ambas cohortes.

3.1. Características clínico-patológicas por genotipo KRAS en dos cohortes independientes de CRC de etapas II–III

Nuestra investigación buscó definir la significación pronóstica de mutaciones específicas del KRAS en CRC de etapas II-III después de una resección quirúrgica sin quimioterapia o radioterapia neoadyuvante previa. Para este análisis, utilizamos dos cohortes independientes: una serie institucional interna (cohort FMU, n = 299) y un conjunto de datos accesible públicamente obtenido a través del cBioPortal (cohort AC-ICAM, n = 178), derivado de datos de secuenciación exómica completa [^[26],^[27]]. En ambos cohortes se identificaron tipos específicos de mutaciones del KRAS y para el cohort AC-ICAM también se determinó el estado de la mutación BRAF. Las características clínicas basales, incluyendo edad, sexo, ubicación tumoral, tipo histológico, estadio patológico, recepción de quimioterapia adyuvante y estado MMR/MSI, están resumidas por genotipo en Tabla 1 (FMU) y Tabla 2 (AC-ICAM). En el cohort FMU, los tumores KRAS tipo WT representaron 166 casos (55.5%). Entre los subgrupos mutantes del KRAS (MT), G12A se observó en 9 casos (3.0%), G12D en 41 casos (13.7%), G12V en 32 casos (10.7%) y G13D en 23 casos (7.7%). De manera similar, en el cohort AC-ICAM, el grupo KRAS/BRAF WT incluyó 81 casos (45.5%), mientras que los subgrupos mutantes del KRAS (MT) incluyeron G12A (n = 6; 3.4%), G12D (n = 17; 9.6%), G12V (n = 12; 6.7%), G13D (n = 8; 4.5%), con tumores BRAF MT que representaron un total adicional de 39 casos (21.9%). Consistente con la literatura establecida, G12D fue la variante más frecuente del KRAS en los cohortes, seguida por G12V y G13D, mientras que G12A representó un subtipo menos común (~3%) [^[5],^[6],^[7],^[10]]. Para garantizar un análisis estadístico robusto y estimaciones estables para alteraciones más raras, las variantes de mutación del KRAS ocurridas con una frecuencia inferior al 3% en cada cohort fueron agrupadas en una categoría "KRAS MT otro" (n = 28 en FMU, y n = 15 en AC-ICAM), que incluyó variantes como G12C, G12S, A146T y otras sustituciones infrecuentes (Tabla Adicional S1).

En la cohorte de FMU (Tabla 1), las distribuciones de edad, sexo y etapa patológica fueron generalmente comparables entre los diversos genotipos de KRAS. Los tumores que presentaban KRAS G12V eran más frecuentemente localizados en el lado derecho (53,1%) que aquellos con KRAS WT (38,6%). La histología mucosa estaba relativamente enriquecida en tumores con G12V (18,8%) y G12D (14,6%), en comparación con el grupo de KRAS WT (7,2%). En general, dMMR/MSI-H estuvo presente en un 10,0%, con proporciones más altas encontradas en WT (14,5%) y G13D (13,0%), y no se detectó en ninguno de los tumores G12A o G12V (0,0%). En la cohorte AC-ICAM (Tabla 2), las distribuciones de edad y etapa fueron igualmente comparables entre los diferentes genotipos. Los tumores BRAF MT eran predominantemente localizados en el lado derecho (94,9%) y con frecuencia exhibían MSI-H (64,1%). A diferencia de esto, los tumores KRAS/BRAF WT eran menos frecuentemente localizados en el lado derecho (38,3%) y raramente presentaban MSI-H (6,2%). Consistente con nuestra observación en la cohorte FMU, ninguno de los tumores KRAS G12A o G12V en la cohorte AC-ICAM mostró MSI-H (0,0%). La histología mucosa también era más prevalente en BRAF MT (41,0%), KRAS MT otros (20,0%) y G12V (16,7%) tumores en comparación con los demás grupos.

Las tasas estimadas de TFR a 5 años estratificadas por genotipo se presentan en Tabla 1 y Tabla 2, con las curvas de Kaplan-Meier correspondientes para la TFR tanto para el grupo FMU como para el grupo AC-ICAM mostradas en la Figura S1A,B del apéndice. Además, se muestran las curvas de Kaplan-Meier para SO tanto para los dos grupos en la Figura S1C,D del apéndice. Dentro del grupo FMU, los tumores que presentaban KRAS G12A mostraron la menor tasa de TFR a 5 años (27,8%), mientras que las tasas de los subgrupos restantes variaron entre el 58,8% y el 89,0% (Tabla 1; Figura S1A del apéndice). De manera similar, en el grupo AC-ICAM, tanto KRAS G12A como G12V mostraron una tasa de TFR a 5 años del 50,0%, mientras que las tasas de los subgrupos restantes variaban entre el 75,0% y el 81,0% (Tabla 2; Figura S1C del apéndice). Los análisis univariados en el grupo FMU, utilizando KRAS WT como grupo de referencia, revelaron que KRAS G12A mostró los mayores HR para tanto la TFR (HR, 4,04; IC95%, 1,38–9,47) como la SO (HR, 6,36; IC95%, 2,11–15,72) (Figura S1A,B del apéndice). De manera similar, en el grupo AC-ICAM, con KRAS/BRAF WT como grupo de referencia, KRAS G12A demostró los mayores riesgos para tanto la TFR (HR, 4,16; IC95%, 0,96–12,64) como la SO (HR, 3,54; IC95%, 1,03–9,33) (Figura S1C,D del apéndice). Aunque KRAS G12V también estuvo significativamente asociado con una peor TFR en el grupo AC-ICAM (HR, 3,19; IC95%, 1,14–7,86), este patrón no se observó en el grupo FMU (Figura S1A-D del apéndice). Una observación destacada y consistente en ambos grupos fue la acumulación temprana de eventos de TFR para KRAS G12A predominantemente dentro de los primeros 12 meses después de la cirugía: 3 de 4 eventos (75%) en el grupo FMU y todos los 3 de 3 eventos (100%) en el grupo AC-ICAM (Figura S1A,C del apéndice).

Dada las consecuencias adversas consistentes observadas para KRAS G12A en análisis definidos por genotipo, adoptamos a continuación una estratificación clínicamente pragmática que binarizó los tumores KRAS MT en G12A y no-G12A (que incluye KRAS MT G12D, G12V, G13D y otros KRAS MT). Esto generó tres grupos de análisis en la cohorte FMU, incluyendo KRAS WT (n = 166), KRAS MT no-G12A (n = 124) y KRAS MT G12A (n = 9), y cuatro grupos en la cohorte AC-ICAM, que incluyen KRAS/BRAF WT (n = 81), BRAF MT (n = 39), KRAS MT no-G12A (n = 52) y KRAS MT G12A (n = 6). Para ambas cohortes, las curvas de Kaplan-Meier para RFS y OS se muestran en la Figura 1A–D, y los análisis univariados y multivariados de Cox para RFS y OS se resumen en la Tabla 3. En estos análisis, KRAS WT en la cohorte FMU y KRAS/BRAF WT en la cohorte AC-ICAM sirvieron como grupos de referencia. A lo largo de las cohortes, KRAS G12A demostró consistentemente el peor RFS y OS, con una separación clara y estadísticamente significativa de las curvas de Kaplan-Meier desde los grupos de referencia (Figura 1A–D; p-valores log-rank se muestran en la figura). A diferencia de esto, los grupos KRAS MT no-G12A y BRAF MT no difirieron significativamente de sus respectivos referentes WT para ninguno de RFS o OS (Figura 1A–D). En modelos multivariados de Cox ajustados por factores clínico-patológicos establecidos, incluyendo edad, sexo, ubicación tumoral, tipo histológico, estadio patológico, recepción de quimioterapia adyuvante y estado MMR/MSI, KRAS G12A permaneció como un factor pronóstico adverso independiente para ambos puntos finales tanto en la cohorte FMU (RFS: HR ajustado, 5,23; IC del 95%, 1,50–14,11; p = 0,003; OS: HR ajustado, 10,64; IC del 95%, 2,39–34,00; p < 0,001) como en la cohorte AC-ICAM (RFS: HR ajustado, 5,13; IC del 95%, 1,15–16,44; p = 0,013; OS: HR ajustado, 3,83; IC del 95%, 1,08–10,61; p = 0,018). A diferencia de esto, la categoría no-G12A permaneció no significativa después de la ajuste en ambas cohortes.

En el presente estudio, análisis de dos cohortes independientes revelaron que la sustitución KRAS G12A puede identificar un subconjunto pequeño pero clínicamente actionable dentro del cáncer colorrectal en etapas II-III asociado con malos resultados de supervivencia. De hecho, entre el panorama mutacional más amplio de KRAS, se ha conocido que la sustitución G12A ocurre a bajas frecuencias en CRC, representando aproximadamente 3–7% [^[5],^[6],^[7],^[10]], lo cual es coherente con nuestra observación: 3.0% en la cohorte FMU y 3.4% en la cohorte AC-ICAM. Encontramos que los tumores G12A estaban asociados con el peor RFS (tiempo libre de recurrencia) y OS (supervivencia general) entre los genotipos KRAS, y estas asociaciones permanecieron significativas después de ajustar por factores clínico-patológicos estándar, quimioterapia adyuvante y estado MMR/MSI. Una observación particularmente llamativa y clínicamente relevante fue que los tumores KRAS G12A recidivaron temprano, con la mayoría de los eventos de RFS ocurriendo dentro de 12 meses después de la cirugía. Colectivamente, estos hallazgos respaldan a KRAS G12A como marcador pronóstico postoperatorio en cáncer colorrectal en etapas II-III. En la práctica clínica actual, el estado mutacional de KRAS, incluyendo G12A, puede ser detectable fácilmente, particularmente en el contexto metastásico [^[4],^[6]]. Nuestros datos sugieren que la simple identificación de KRAS G12A en genotipificación rutinaria en el entorno adyuvante podría ofrecer una estratificación del riesgo actionable más allá de las variables clínico-patológicas actuales así como el estado MMR/MSI. Por lo tanto, los pacientes con cáncer colorrectal en etapas II-III que presentan KRAS G12A, representando un subconjunto pequeño pero de alto riesgo, podrían beneficiarse de regímenes más potentes de quimioterapia adyuvante, combinados con vigilancia postoperatoria más intensiva. Aunque los inhibidores directos para KRAS G12A aún no están disponibles, a diferencia de aquellos para G12C [^[5],^[6],^[7],^[19]], la revolución en curso en el descubrimiento de medicamentos para KRAS, incluyendo inhibidores pan-KRAS, podría ofrecer posibilidades terapéuticas que podrían aplicarse selectivamente a este grupo de alto riesgo.

La utilidad predictiva de las mutaciones totales del KRAS para guiar la terapia anti-EGFR en el CRC metastásico es bien establecida. Además, el papel pronóstico y predictivo de sustituciones específicas del KRAS o mutaciones codón-específicas del KRAS ha sido extensamente investigado [^[7]]. Por ejemplo, G12V, G12C y G12S se han vinculado a resultados inferiores, mientras que otros, como G12D y G13D, muestran efectos variables [^[7],^[11],^[12],^[14],^[15],^[16],^[17],^[18]]. Las mutaciones KRAS G12 fueron predictivas de un beneficio reducido en OS del quimioterapia trifluridine/tipiracil en CRC metastásico [^[28]]. Las mutaciones KRAS A146 se asociaron con una supervivencia inferior en pacientes con metástasis hepáticas [^[29]]. Sin embargo, estas observaciones en estudios previos han dependido principalmente de poblaciones relativamente heterogéneas de enfermedad avanzada o recurrente metastásica, en las que los pacientes ya habían sido expuestos a diversos tratamientos sistémicos. La evidencia en poblaciones no metastásicas y quirúrgicamente tratadas ha sido inconclusiva, donde los resultados a través de numerosos estudios a menudo parecen inconsistentes. El presente estudio abordó esta brecha crítica analizando una población relativamente uniforme de pacientes resecados en etapa II-III sin terapia neoadyuvante y separando explícitamente G12A de otras variantes mutacionales del KRAS. Por lo tanto, al minimizar los factores confundentes comúnmente vistos en el contexto metastásico, nuestro trabajo proporciona una evaluación directa del impacto pronóstico intrínseco del KRAS G12A en enfermedades de etapas más tempranas. Además, las observaciones consistentes en dos cohortes independientes aumentan significativamente la robustez de nuestras conclusiones. Nuestra identificación del fenotipo agresivo distinto del KRAS G12A en CRC resecado en etapa II-III también está respaldada por estudios previos centrados en el CRC metastásico. Fiala et al. reportaron que las mutaciones de KRAS G12V y G12A estaban asociadas con una PFS e OS inferiores en pacientes con CRC metastásico tratados con bevacizumab [^[21]]. Similarmente, Tonello et al.

identificaron un subgrupo de mutaciones de KRAS (KRASMUT2), que incluía G12A, asociado con una OS significativamente peor en pacientes con metástasis peritoneales [^[30]]. Peeters et al. realizaron un análisis conjunto en mCRC y encontraron que G12A estaba asociado con un efecto predictivo negativo sobre la OS con panitumumab [^[20]]. Jones et al. informaron que G12C y G12V fueron predictivos de una pobre OS en pacientes con enfermedad recurrente y metastásica, y G12A también mostró una tendencia hacia una pobre OS [^[15]]. Por lo tanto, nuestro estudio y estos estudios previos indican consistentemente los efectos perjudiciales de G12A en el pronóstico tanto en la ausencia como en la presencia de metástasis. Además, nuestra observación de que los tumores KRAS G12A mostraron un patrón de recurrencia temprana, incluso en ausencia de enfermedad metastásica evidente, sugiere una biología tumoral única de G12A que impulsa un comportamiento particularmente agresivo desde sus etapas iniciales, más allá de una respuesta pobre a terapias específicas en entornos avanzados. Aunque la base biológica para el fenotipo G12A aún debe ser aclarada y los datos preclínicos específicos para G12A son limitados en comparación con otros variantes [^[5],^[7]], es crucial realizar un trabajo mecanístico adicional para desentrañar las especificas mecanismos moleculares por los cuales KRAS G12A confiere este fenotipo agresivo.

En el panorama pan-cancérigo, la mutación KRAS G12A también es relativamente poco común, representando aproximadamente un 4% de todas las mutaciones de KRAS detectadas, una frecuencia observada consistentemente en datos de tejidos pantumorales y ensayos de genotipificación líquida [^[5],^[8]]. Sin embargo, la frecuencia depende altamente del tipo de tumor. Por ejemplo, en el adenocarcinoma ductal pancreático, que es altamente dependiente del señalamiento KRAS, G12A permanece una variante notablemente rara, representando aproximadamente un 0,8% de los tumores mutantes de KRAS, mientras que en los cánceres de pulmón no pequeñas células, G12A representa una proporción más sustancial, reportada alrededor del 10% de casos mutantes de KRAS [^[5],^[7],^[8],^[31]]. Debido a esta baja prevalencia, las investigaciones traslacionales o biológicas exhaustivas que examinan el comportamiento de G12A son limitadas y su significancia pronóstica e predictiva independiente más allá del CRC permanece en gran medida indefinida.

A pesar de las fortalezas de nuestro estudio, incluyendo el uso de dos cohortes independientes y una población de pacientes enfocada, varias limitaciones persisten. Su naturaleza retrospectiva puede introducir sesgos inherentes, posiblemente debido a variaciones en los regímenes de terapia adyuvante, la intensidad del seguimiento y las plataformas de perfil molecular. Debido a la rareza de G12A, que llevó a tamaños relativamente pequeños de subgrupos con un número limitado de eventos de supervivencia, estos resultados deben interpretarse con cautela a pesar de los hallazgos reproducibles en dos cohortes diferentes. Estudios futuros deberían validar estos hallazgos utilizando cohortes más grandes y prospectivas de CRC de etapas II-III, y explorar las bases mecánicas mediante las cuales KRAS G12A confiere un fenotipo agresivo.

5. Conclusiones

Nuestro estudio proporciona evidencia convincente de que la mutación KRAS G12A es un factor pronóstico adverso independiente y clínicamente útil, identificando un subconjunto distinto de alto riesgo de pacientes con CRC resecado en etapas II-III caracterizado por recurrencia temprana e inferior supervivencia. Reconocer el G12A como un biomarcador pronóstico puede mejorar la estratificación del riesgo posoperatorio para guiar la gestión personalizada de la quimioterapia adyuvante y la vigilancia.