Impacto pronóstico de la dinámica de las mutaciones circulantes de los genes RAS y BRAF en pacientes con cáncer colorrectal metastásico.

El oncogén homólogo del sarcoma viral de rata (RAS) y el oncogén homólogo B1 del sarcoma viral murino v-raf (BRAF) con mutaciones V600E (MT) estimulan la vía de la proteína quinasa activada por mitógenos (MAPK) y promueven la carcinogénesis y el crecimiento tumoral en múltiples tipos de cáncer.^[1] Según el Catálogo de Mutaciones Somáticas en el Cáncer y las bases de datos del Proyecto del Genoma del Cáncer, que recopilan información sobre las MT somáticas asociadas con el cáncer, la frecuencia de las MT de RAS en el cáncer colorrectal (CCR) es del 33-42% para las MT de KRAS, del 2-9% para las MT de NRAS y del 0% para las MT de HRAS, mientras que la frecuencia de BRAF V600E es del 5-10%.^[1],^[2] Los pacientes con CCR metastásico (CCRm) y MT de RAS o BRAF V600E tienen un peor pronóstico que aquellos con CCRm con RAS de tipo salvaje (WT).^[3] El estudio TRIBE estableció FOLFOXIRI más bevacizumab como un tratamiento estándar para pacientes jóvenes con CCR de lado derecho y MT de RAS. Este régimen logró una supervivencia global (SG) y una supervivencia libre de progresión (SLP) de 37,0 y 12,8 meses en pacientes con CCRm con RAS/BRAF WT, respectivamente. Sin embargo, los resultados de supervivencia fueron significativamente menores en aquellos con CCRm con MT de RAS (SG y SLP: 25 y 10,9 meses, respectivamente) y en aquellos con MT de BRAF V600E (SG y SLP: 13,4 y 7,0 meses, respectivamente).^[4]

Los anticuerpos anti-receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) constituyen una clase de fármacos dirigidos a moléculas específicas que se utilizan en el tratamiento del CCRm.^[5] Los anticuerpos dirigidos a EGFR ejercen efectos antitumorales al unirse a EGFR e inhibir la señalización aguas abajo del receptor.^[6] Sin embargo, las MT puntuales en RAS (KRAS/NRAS exones 2, 3 y 4) reducen la actividad GTPasa, lo que hace que la proteína RAS permanezca en su estado activo unida a GTP. Esto provoca que la proteína RAS mutada transmita continuamente señales aguas abajo, lo que resulta en resistencia a los anticuerpos anti-EGFR, como se ha demostrado en varios ensayos clínicos.^[7],^[8],^[9],^[10],^[11],^[12] Las guías internacionales recomiendan que se realice la prueba de los genes RAS y BRAF en pacientes con CCRm antes de considerar el tratamiento anti-EGFR y que los anticuerpos anti-EGFR solo se administren a pacientes con CCRm con RAS WT.^[13],^[14],^[15]

Las biopsias tisulares repetidas para confirmar el estado de MT de RAS y BRAF después de cada línea de tratamiento no se realizan en la práctica clínica de rutina,^[13],^[14],^[15] y la persistencia del estado original de MT a lo largo de múltiples líneas de terapia no está clara.^[16] Los avances recientes en los métodos de prueba de MT génicas que utilizan el ADN tumoral circulante (ctDNA) en la sangre han hecho posible evaluar el estado de MT de forma fácil y repetida.^[17] Entre los pacientes con CCRm con MT de RAS, RAS puede revertir a WT después del tratamiento en algunos casos; este fenómeno, conocido como “NeoRAS WT”, ha atraído considerable atención.^[18],^[19] Aunque existen variaciones dependiendo del método de prueba y de la línea de tratamiento, los estudios han revelado que aproximadamente el 10% de los pacientes con CCRm con MT de RAS presentan una conversión a RAS WT después del tratamiento,^[20],^[21], lo que abre la posibilidad de la terapia anti-EGFR como un enfoque eficaz en las líneas de tratamiento posteriores.^[22] Sin embargo, existen pocos informes basados en bases de datos a gran escala que describan la relación entre los cambios en el estado de los genes RAS y BRAF y la SG. La confirmación del pronóstico basada en los cambios en las alteraciones genéticas puede ayudar a optimizar el tratamiento. Por lo tanto, en este estudio, evaluamos el impacto pronóstico de la dinámica de la mutación de RAS y BRAF en ctDNA después del tratamiento en pacientes con CCRm.

Resultados

Características de los pacientes

Entre los 4.991 pacientes con CCRm incluidos en GOZILA entre marzo de 2018 y febrero de 2022, se confirmó el estado de MT de RAS y BRAF V600E en 1.563 pacientes antes del inicio del tratamiento del CCRm. Entre estos, se excluyeron 172 pacientes en los que se midió el ctDNA antes de la administración de la quimioterapia de primera línea, lo que resultó en 1.391 pacientes cuyos datos se evaluaron. El diagrama de flujo de los estándares consolidados para la presentación de informes de ensayos (CONSORT) para el estudio se muestra en la Figura 1. La mediana de edad en el momento del muestreo de sangre fue de 61,0 años (rango, 25,0–85,0) y 800 (57,5%) pacientes eran hombres. En general, 347 (24,9%) tenían tumores de lado derecho y 810 (58,2%) tenían metástasis que afectaban a múltiples órganos (Tabla 1). El hígado fue el sitio de metástasis más frecuente (62,0%), seguido de los pulmones (47,4%), los ganglios linfáticos (32,6%) y el peritoneo (26,5%). La mediana del número de líneas de terapia entre la evaluación tisular y la prueba de ctDNA fue de 2 (rango, 1–13). Basándose en los resultados de la prueba inicial en tejido y la posterior prueba de ctDNA, los grupos de pacientes se clasificaron de la siguiente manera: Los pacientes se clasificaron inicialmente en tres grupos: tejido RAS/BRAF WT (n = 788, 56,7%), tejido RAS MT (n = 478, 34,3%) y tejido BRAF MT (n = 125, 9,0%). La prueba de biopsia líquida (ctDNA) posterior reveló cambios dinámicos dentro de estos grupos: RAS WT persistente, n = 567 (40,8%); RAS MT persistente, n = 387 (27,8%); RAS MT adquirido, n = 221 (15,9%); NeoRAS WT, n = 91 (6,5%); BRAF MT persistente, n = 102 (7,3%); y NeoBRAF WT, n = 23 (1,7%).

Asociación de las características clinicopatológicas con los perfiles moleculares

En el grupo completo de NeoRAS WT (Grupo A), la prevalencia de metástasis hepática (23,1%, p < 0,001), de ganglios linfáticos (16,5%, p < 0,001) y multiorgánicas (42,9%, p < 0,001) fue menor que en los otros grupos. Sin embargo, las metástasis pulmonares (56,0%, p < 0,001) y peritoneales (41,8%, p_ = 0,004) fueron más comunes que en los otros grupos (Tabla 1).

De manera similar, en el grupo NeoRAS WT (Grupo B), la prevalencia de metástasis hepática (35,7%, p < 0,001), de ganglios linfáticos (21,4%, p < 0,001) y multiorgánicas (45,2%, p < 0,001) fue menor; las metástasis pulmonares (61,9%, p < 0,001) y peritoneales (31,0%, p = 0,004) fueron más comunes que en los otros grupos (Tabla S1). El tratamiento con anticuerpos anti-EGFR fue más común entre los pacientes sin MT de RAS en la prueba inicial del tejido (Tabla 1). En particular, la frecuencia de muestreo durante el tratamiento de primera a tercera línea fue significativamente mayor en los pacientes con MT de BRAF en la prueba inicial del tejido (Tabla 1). Además, la proporción de pacientes con una frecuencia alélica variante (VAF) máxima de ctDNA de ≥1% fue significativamente menor en el grupo NeoRAS, seguida por el grupo NeoBRAF_ WT (Tabla 1).

Incidencia de la alteración génica en cada grupo

Las incidencias de MT de RAS y BRAF basales (tejido) y adquiridas (ctDNA) se muestran en la Figura S2A. La MT de KRAS más común fue en los codones 12 y 13, detectada en el 71,3% y el 16,3% de los pacientes, respectivamente. En la progresión de la enfermedad, las mutaciones de KRAS en los codones 12 y 13 se detectaron en el 51,4% y el 10,5% de las muestras, respectivamente. La MT de RAS adquirida más común fue KRAS codón 61 (55,5%), seguida de NRAS codón 61 (18,2%). En el momento de la progresión de la enfermedad, la VAF máxima de cualquier MT de RAS en los pacientes con MT de RAS adquirida fue significativamente menor que en aquellos con MT de RAS persistente (0,79% frente a 6,9%, p < 0,0001; Figura S2B). Además, la clonalidad relativa de la MT de RAS en el grupo de MT de RAS adquirida fue significativamente menor que en el grupo de MT de RAS persistente (8,9% frente a 80,2%, p < 0,0001; Figura S2C). Sin embargo, no se observó ninguna diferencia significativa en la proporción de pacientes con una VAF máxima de ctDNA (cualquier gen) de ≥1% entre los grupos de MT de RAS adquirida y de MT de RAS persistente (Tabla 1). La proporción de muestras con múltiples MT de KRAS detectadas en ctDNA también fue significativamente mayor en los pacientes con MT de RAS adquirida (42,7% frente a 4,1%, p < 0,0001).

La incidencia de alteraciones genéticas no relacionadas con RAS en cada grupo se presenta en la Tabla 2. El grupo de MT de RAS adquirida tuvo una tasa significativamente mayor de alteraciones genéticas que los otros grupos, especialmente en los genes relacionados con las quinasas receptoras de tirosina (EGFR, FGFR2 y MET), la vía RAS-RAF-MAPK (MAPK1-3) y la vía PI3K-AKT-mTOR (PTEN, mTOR, TSC1 y PDGFR). Además, el grupo de MT de BRAF persistente exhibió una tasa significativamente mayor de alteraciones genéticas (BRCA1, SMAD4 y TP53) y tendió a tener una tasa más alta de alteraciones genéticas (ARIDA1, PIK3CA y amplificación de MYC) que el grupo NeoBRAF_ WT.

Asociación del perfil de RAS y BRAF con la SG

La mediana de SG fue de 45,3 meses (42,5–47,3 meses) entre todos los pacientes incluidos en el estudio. Entre los pacientes estratificados por el estado de RAS/ BRAF en el tejido, aquellos con RAS/BRAF WT en el tejido (n = 788) tuvieron una mediana de SG de 49,4 meses, que sirvió como referencia. Aquellos con MT de RAS en el tejido (n = 478) y MT de BRAF (n = 125) se asociaron con una SG significativamente más corta (mediana de 41,0 y 25,4 meses, respectivamente; razón de riesgo (RR), 1,30 y 2,52, respectivamente; IC del 95%, 1,11–1,52, p
Log rank = 0,001 y 1,95–3,24, p
Log rank < 0,0001, respectivamente; Figura 2).

Entre los pacientes estratificados por la exposición al tratamiento, aquellos tratados con regímenes que contenían anticuerpos anti-EGFR tuvieron una mediana de SG de 47,1 meses, que sirvió como referencia. Los pacientes tratados con regímenes sin anticuerpos anti-EGFR tuvieron una SG significativamente más corta (mediana de 41,1 meses; RR, 1,25; IC del 95%, 1,08–1,45; p
Log rank = 0,003). De manera similar, los pacientes tratados con regímenes que contenían anticuerpos anti-VEGF tuvieron una mediana de SG de 45,9 meses, que sirvió como referencia. Los pacientes tratados con regímenes sin anticuerpos anti-VEGF tuvieron una SG significativamente más corta (mediana de 34,5 meses; RR, 1,62; IC del 95%, 1,27–2,06; p
Log rank < 0,0001).

Entre los pacientes estratificados por la línea de terapia en el momento de la medición de ctDNA, aquellos tratados en las líneas 1-3 tuvieron una mediana de SG de 39,0 meses, que sirvió como referencia. Sorprendentemente, los pacientes tratados en la línea 4 o posterior demostraron una SG significativamente más larga, con una mediana de SG de 60,2 meses (RR, 0,56; IC del 95%, 0,47–0,66; p
Log rank < 0,0001).

Basándose en los resultados de la prueba de ctDNA posterior al tratamiento, aquellos en el grupo de RAS WT persistente tuvieron una mediana de SG de 51,7 meses (IC del 95%, 47,6–55,1 meses), que se utilizó como referencia para las comparaciones estadísticas. Los pacientes con NeoBRAF WT tuvieron una mediana de SG más corta, aunque no significativa, que aquellos con RAS WT persistente (49,4 meses; RR, 1,08; IC del 95%, 0,80–1,55; p_
Log rank = 0,79; Figura 3); se observaron resultados similares para el grupo NeoRAS WT Grupo A (45,6 meses; RR, 1,12; IC del 95%, 0,80–1,55; p_
Log rank = 0,49; Figura 3) y el grupo NeoRAS WT Grupo B (47,1 meses; RR, 1,12; IC del 95%, 0,71–1,77; p_
Log rank = 0,61; Figura S3). En contraste, la SG fue significativamente más corta en los pacientes del grupo de MT de RAS adquirida (mediana de 43,0 meses; RR, 1,23; IC del 95%, 1,00–1,54; p
Log rank = 0,0497), el grupo de MT de RAS persistente (mediana de 41,0 meses; RR, 1,45; IC del 95%, 1,20–1,76; p
Log rank < 0,0001; Figura 3) y el grupo de MT de BRAF persistente (mediana de 22,5 meses; RR, 3,05; IC del 95%, 2,03–4,56; p
Log rank < 0,0001; Figura 3).

En comparación con los otros grupos, el NeoRAS WT Grupo A no mostró una diferencia significativa en la SG en relación con el grupo de MT de RAS adquirida (RR, 0,92; IC del 95%, 0,66–1,28; p_
Log rank = 0,61) y el grupo de MT de RAS persistente (RR, 0,79; IC del 95%, 0,59–1,07; p
Log rank = 0,13). Sin embargo, la SG fue significativamente más larga que en los pacientes con MT de BRAF (RR, 0,47; IC del 95%, 0,32–0,67; p
Log rank < 0,0001). El NeoRAS WT Grupo B tampoco mostró una diferencia significativa en la SG en relación con el grupo de MT de RAS adquirida (RR, 0,91; IC del 95%, 0,59–1,43; p_
Log rank = 0,66) y el grupo de MT de RAS persistente (RR, 0,78; IC del 95%, 0,52–1,16; p
Log rank = 0,19). Sin embargo, la SG fue significativamente más larga que en los pacientes con MT de BRAF persistente (RR, 0,48; IC del 95%, 0,32–0,73; p
Log rank = 0,0016).

Los pacientes con NeoBRAF WT presentaron una supervivencia global (SG) significativamente mayor que aquellos con BRAF MT persistente (49,4 meses frente a 22,5 meses; HR, 0,31; IC del 95 %, 0,18–0,55; p
Log rank = 0,0037). En contraste, se detectó BRAF V600E adquirido en el 9,5 % (54/567) de los pacientes con RAS WT, y estos pacientes presentaron una mediana de SG más corta que aquellos con RAS WT cuyos tumores permanecieron BRAF V600 WT (46,1 frente a 51,9 meses; HR, 1,46; IC del 95 %, 0,96–2,23; p
Log rank = 0,04).

Para evaluar la solidez de nuestros hallazgos, se realizó un análisis de sensibilidad utilizando múltiples valores de corte de la fracción de ctDNA (0,5 %, 1 %, 2 %, 5 % y 10 %). Todos los valores de corte demostraron una discriminación significativa de la SG (HR: 1,43, 1,39, 1,35, 1,47 y 1,64, respectivamente). Se seleccionó un umbral del 1 % para los análisis posteriores, ya que se ajustaba a la sensibilidad analítica informada previamente del ensayo Guardant360® (97,5 % con VAF ≥ 1 %)^[23] y mostró una discriminación pronóstica significativa (mediana de SG: 51,1 meses frente a 43,7 meses; HR, 1,39; IC del 95 %, 1,17–1,64; p < 0,0001; Figura S4).

Resultados del análisis multivariable para la SG

En el análisis univariable de Cox de riesgos proporcionales, BRAF o RAS MT en el tejido antes del tratamiento, NeoBRAF WT, fracción de ctDNA, líneas de tratamiento en el momento del muestreo y antecedentes de anticuerpos anti-EGFR o anti-VEGF influyeron en la SG. En el análisis multivariable, los siguientes factores se asociaron de forma independiente con una SG más corta: BRAF MT en el tejido antes del tratamiento (HR, 2,75; IC del 95 %, 2,10–3,61; p < 0,001); fracción de ctDNA ≥ 1,0 % (HR, 1,58; IC del 95 %, 1,31–1,91; p < 0,001); RAS MT en el tejido antes del tratamiento (HR, 1,31; IC del 95 %, 1,00–1,70; p = 0,049); y líneas de tratamiento en el momento del muestreo (HR, 1,77; IC del 95 %, 1,50–2,10; p < 0,001). Los antecedentes de anticuerpos anti-VEGF (0,70, IC del 95 %, 0,55–0,90, p < 0,001) y NeoBRAF WT (HR, 0,37; IC del 95 %, 0,16–0,85; p = 0,019) se asociaron con una SG más larga (Tabla 3).

Características de los pacientes

De los 4991 pacientes con mCRC incluidos en GOZILA entre marzo de 2018 y febrero de 2022, se confirmó el estado de RAS y BRAF V600E MT en el tejido en 1563 pacientes antes del inicio del tratamiento del mCRC. De estos, se excluyeron 172 pacientes en los que se midió el ctDNA antes de la administración de la quimioterapia de primera línea, lo que dio como resultado 1391 pacientes cuyos datos se evaluaron. El diagrama de flujo de los estándares consolidados para la presentación de informes de ensayos (CONSORT) del estudio se muestra en la Figura 1. La mediana de edad en el momento del muestreo de sangre fue de 61,0 años (rango, 25,0–85,0) y 800 (57,5 %) de los pacientes eran hombres. En general, 347 (24,9 %) presentaban tumores del lado derecho y 810 (58,2 %) presentaban metástasis que afectaban a múltiples órganos (Tabla 1). El hígado fue el sitio de metástasis más frecuente (62,0 %), seguido de los pulmones (47,4 %), los ganglios linfáticos (32,6 %) y el peritoneo (26,5 %). La mediana del número de líneas de terapia entre la evaluación del tejido y las pruebas de ctDNA fue de 2 (rango, 1–13). Basándose en los resultados de las pruebas de tejido de referencia y las pruebas de ctDNA posteriores, los grupos de pacientes se agruparon de la siguiente manera: inicialmente, los pacientes se clasificaron en tres grupos: RAS/BRAF WT en el tejido (n = 788, 56,7 %), RAS MT en el tejido (n = 478, 34,3 %) y BRAF MT en el tejido (n = 125, 9,0 %). Las pruebas de biopsia líquida (ctDNA) posteriores revelaron cambios dinámicos dentro de estos grupos: RAS WT persistente, n = 567 (40,8 %); RAS MT persistente, n = 387 (27,8 %); RAS MT adquirido, n = 221 (15,9 %); NeoRAS WT, n = 91 (6,5 %); BRAF MT persistente, n = 102 (7,3 %); y NeoBRAF WT, n = 23 (1,7 %).

Asociación de las características clinicopatológicas con los perfiles moleculares

En el grupo completo de NeoRAS WT (Grupo A), la prevalencia de metástasis hepática (23,1 %, p < 0,001), de ganglios linfáticos (16,5 %, p < 0,001) y multiorgánicas (42,9 %, p < 0,001) fue menor que en los otros grupos. Sin embargo, las metástasis pulmonares (56,0 %, p < 0,001) y peritoneales (41,8 %, p = 0,004) fueron más frecuentes que en los otros grupos (Tabla 1).

De manera similar, en el NeoRAS WT (Grupo B), la prevalencia de metástasis hepática (35,7 %, p < 0,001), de ganglios linfáticos (21,4 %, p < 0,001) y multiorgánicas (45,2 %, p < 0,001) fue menor; las metástasis pulmonares (61,9 %, p < 0,001) y peritoneales (31,0 %, p = 0,004) fueron más frecuentes que en los otros grupos (Tabla S1). El tratamiento con anticuerpos anti-EGFR fue más común entre los pacientes sin RAS MT en las pruebas iniciales del tejido (Tabla 1). En particular, la frecuencia de las pruebas durante el tratamiento de primera a tercera línea fue significativamente mayor en los pacientes con BRAF MT en las pruebas iniciales del tejido (Tabla 1). Además, la proporción de pacientes con una frecuencia alélica máxima de ctDNA (VAF) de ≥ 1 % fue significativamente menor en el grupo NeoRAS, seguida por el grupo NeoBRAF WT (Tabla 1).

Incidencia de la alteración genética en cada grupo

Las incidencias de RAS MT de referencia (tejido) y RAS MT adquiridos (ctDNA) se muestran en la Figura S2A. La KRAS MT más común se encontraba en los codones 12 y 13, detectada en el 71,3 % y el 16,3 % de los pacientes, respectivamente. En la progresión de la enfermedad, las mutaciones de los codones 12 y 13 de KRAS se detectaron en el 51,4 % y el 10,5 % de las muestras, respectivamente. La RAS MT más común que se adquirió fue KRAS codón 61 (55,5 %), seguida de NRAS codón 61 (18,2 %). En el momento de la progresión de la enfermedad, la frecuencia alélica máxima (VAF) de cualquier RAS MT en los pacientes con RAS MT adquirida fue significativamente menor que en aquellos con RAS MT persistente (0,79 % frente a 6,9 %, p < 0,0001; Figura S2B). Además, la clonalidad relativa de RAS MT en el grupo de RAS MT adquirida fue significativamente menor que en el grupo de RAS MT persistente (8,9 % frente a 80,2 %, p < 0,0001; Figura S2C). Sin embargo, no se observó ninguna diferencia significativa en términos de la proporción de pacientes con una frecuencia alélica máxima de ctDNA (cualquier gen) de ≥ 1 % entre los grupos de RAS MT adquirida y RAS MT persistente (Tabla 1). La proporción de muestras con múltiples KRAS MT detectadas en el ctDNA también fue significativamente mayor en los pacientes con RAS MT adquirida (42,7 % frente a 4,1 %, p < 0,0001).

La incidencia de alteraciones genéticas no RAS en cada grupo se presenta en la Tabla 2. El grupo de RAS MT adquirida presentó una tasa significativamente mayor de alteraciones genéticas que los otros grupos, especialmente en los genes relacionados con las quinasas receptoras de tirosina (EGFR, FGFR2 y MET), la vía RAS-RAF-MAPK (MAPK1-3) y la vía PI3K-AKT-mTOR (PTEN, mTOR, TSC1 y PDGFR). Además, el grupo de BRAF MT persistente presentó una tasa significativamente mayor de alteraciones genéticas (BRCA1, SMAD4 y TP53) y tendió a tener una tasa más alta de alteraciones genéticas (ARIDA1, PIK3CA y amplificación de MYC) que el grupo de NeoBRAF WT.

Asociación del perfil de RAS y BRAF con la SG

La mediana de SG fue de 45,3 meses (42,5–47,3 meses) en todos los pacientes incluidos en el estudio. Entre los pacientes estratificados por el estado de RAS/BRAF en el tejido, aquellos con RAS/BRAF WT en el tejido (n = 788) presentaron una mediana de SG de 49,4 meses, que sirvió como referencia. Aquellos con RAS MT en el tejido (n = 478) y BRAF MT (n = 125) se asociaron con una SG significativamente más corta (mediana de 41,0 y 25,4 meses, respectivamente; HR, 1,30 y 2,52, respectivamente; IC del 95 %, 1,11–1,52, p
Log rank = 0,001 y 1,95–3,24, p
Log rank < 0,0001, respectivamente; Figura 2).

Entre los pacientes estratificados por la exposición al tratamiento, aquellos tratados con regímenes que contenían anticuerpos monoclonales anti-EGFR presentaron una mediana de SG de 47,1 meses, que sirvió como referencia. Los pacientes tratados con regímenes sin anticuerpos monoclonales anti-EGFR presentaron una SG significativamente más corta (mediana de 41,1 meses; HR, 1,25; IC del 95 %, 1,08–1,45; p
Log rank = 0,003). De manera similar, los pacientes tratados con regímenes que contenían anticuerpos monoclonales anti-VEGF presentaron una mediana de SG de 45,9 meses, que sirvió como referencia. Los pacientes tratados con regímenes sin anticuerpos monoclonales anti-VEGF presentaron una SG significativamente más corta (mediana de 34,5 meses; HR, 1,62; IC del 95 %, 1,27–2,06; p
Log rank < 0,0001).

Entre los pacientes estratificados por la línea de terapia en el momento de la medición del ctDNA, aquellos tratados en las líneas 1 a 3 presentaron una mediana de SG de 39,0 meses, que sirvió como referencia. Sorprendentemente, los pacientes tratados en la línea 4 o posterior presentaron una SG significativamente más larga, con una mediana de SG de 60,2 meses (HR, 0,56; IC del 95 %, 0,47–0,66; p
Log rank < 0,0001).

Basándose en los resultados de las pruebas de ctDNA posteriores al tratamiento, aquellos en el grupo de RAS WT persistente presentaron una mediana de SG de 51,7 meses (intervalo de confianza del 95 % [IC], 47,6–55,1 meses), que se utilizó como referencia para las comparaciones estadísticas. Los pacientes con NeoBRAF WT presentaron una mediana de SG más corta, aunque no significativa, que aquellos con RAS WT persistente (49,4 meses; HR, 1,08; IC del 95 %, 0,80–1,55; p
Log rank = 0,79; Figura 3); se observaron resultados similares para el grupo NeoRAS WT A (45,6 meses; HR, 1,12; IC del 95 %, 0,80–1,55; p
Log rank = 0,49; Figura 3) y el grupo NeoRAS WT B (47,1 meses; HR, 1,12; IC del 95 %, 0,71–1,77; p
Log rank = 0,61; Figura S3). En contraste, la SG fue significativamente más corta en los pacientes del grupo de RAS MT adquirida (mediana de 43,0 meses; HR, 1,23; IC del 95 %, 1,00–1,54; p
Log rank = 0,0497), el grupo de RAS MT persistente (mediana de 41,0 meses; HR, 1,45; IC del 95 %, 1,20–1,76; p
Log rank < 0,0001; Figura 3) y el grupo de BRAF MT persistente (mediana de 22,5 meses; HR, 3,05; IC del 95 %, 2,03–4,56; p
Log rank < 0,0001; Figura 3).

Discusión

Según nuestro conocimiento, este es el estudio más amplio realizado para evaluar la relación entre la supervivencia global (SG) y los cambios en el estado de RAS y BRAF utilizando ctADN en pacientes con mCRC. En este estudio, la mediana de SG asociada con mCRC NeoRAS y NeoBRAF WT fue más corta, pero no significativamente diferente, que la de los pacientes con RAS WT. Otros grupos de pacientes con mutaciones en RAS y BRAF presentaron una SG significativamente más corta que los pacientes con RAS WT. Además, los pacientes con NeoBRAF WT tuvieron una mediana de SG significativamente más larga que aquellos con BRAF MT persistente. Además, las alteraciones en genes no-RAS fueron más frecuentes en el grupo de RAS MT adquiridas, especialmente para los genes relacionados con las vías RAS-RAF-MAPK y PI3K-AKT-mTOR.

La ausencia de ctADN detectable después del tratamiento se asocia con una SG más prolongada.^[24],^[25],^[26] Una de las razones de esto es que la proporción alélica del ctADN (VAF) se correlaciona con el volumen tumoral,^[27] y los pacientes con un volumen tumoral bajo pueden tener una buena respuesta al tratamiento y un buen pronóstico. En nuestro estudio, una baja proporción alélica del ctADN (VAF) después de la terapia inicial se asoció, de hecho, con una mejor SG en el análisis multivariable. Esto puede reflejar una sensibilidad tumoral relativa antes de la quimioterapia o un fenotipo menos agresivo y de crecimiento más lento. Para comprender mejor si los casos ctADN-negativos explicaron la falta de diferencia estadística entre los grupos NeoRAS WT y RAS WT, comparamos la SG para el Grupo B NeoRAS WT, que incluyó solo los casos con evidencia de ctADN de alteraciones no-RAS, con el grupo completo de RAS WT y encontramos resultados similares. Por lo tanto, la ausencia de RAS MT en el ctADN después de la quimioterapia puede estar asociada con una mejor supervivencia en mCRC. Los tumores de los pacientes en este grupo pueden tener una biología similar a la de los pacientes con RAS WT, lo que plantea la hipótesis de que los tumores en este grupo pueden compartir características biológicas con mCRC RAS WT, aunque queda por confirmar prospectivamente si esto se traduce en una respuesta a anti-EGFR. Como se informó anteriormente, se administró un anticuerpo anti-EGFR a seis pacientes en este grupo y fue eficaz en tres pacientes.^[22] Varios ensayos clínicos están en curso en este contexto,^[28] y la SG podría mejorar potencialmente si los ensayos clínicos en curso confirman la eficacia de los anticuerpos anti-EGFR en este contexto; sin embargo, esto sigue siendo especulativo a la espera de la disponibilidad de evidencia clínica definitiva.

La pérdida de BRAF V600E después de la quimioterapia también puede contribuir a una mejor supervivencia. Entre los pacientes con BRAF MT detectada mediante pruebas de tejido tumoral al inicio, el 18,4% no presentaba BRAF MT en el ctADN después del tratamiento, un fenómeno conocido como mCRC NeoBRAF WT.^[29] En relación con la relación entre el estado del ctADN postratamiento y el pronóstico del tratamiento, el análisis de biomarcadores en el estudio FIRE 4.5 mostró que la respuesta al tratamiento y los resultados fueron mejores en los pacientes con una disminución de la proporción alélica del BRAF MT (VAF) después del tratamiento y en aquellos que no presentaban BRAF MT en el ctADN postratamiento.^[30] Además, algunos pacientes con BRAF MT mostraron un buen pronóstico, en contraste con el pronóstico tradicionalmente desfavorable.^[31] Por lo tanto, la confirmación del estado de BRAF MT en el ctADN postratamiento también puede ayudar a estimar el pronóstico y optimizar la estrategia de tratamiento en mCRC BRAF MT.

Los pacientes con RAS MT persistente tuvieron una SG más corta que aquellos con RAS WT. Las mutaciones en RAS son factores de mal pronóstico para los pacientes con CRC y malos predictores de la respuesta a los anticuerpos anti-EGFR.^[32],^[33] Además, los pacientes con RAS MT adquiridas tuvieron una SG más corta que aquellos con RAS WT. La principal razón de esto es que las RAS MT adquiridas se encuentran entre los factores que causan resistencia a los anticuerpos anti-EGFR.^[34] Además, la tasa de alteraciones no-RAS fue significativamente mayor en el grupo de RAS MT adquiridas que en los otros grupos. En particular, las alteraciones relacionadas con las vías RAS-RAF-MEK, PI3K-AKT-mTOR y otras vías, como el oncogén de mielocitomatosis (MYC), fueron significativamente mayores en este grupo. A menudo se informa que estas causan resistencia tanto a las alteraciones primarias como a las adquiridas asociadas con los anticuerpos anti-EGFR.^[35] En los casos en que se producen estas alteraciones, se activan varias vías, y se cree que mecanismos de resistencia extremadamente complejos conducen a una disminución de la SG. Además, también se informa que las RAS MT adquiridas afectan la eficacia terapéutica de la reintroducción de anticuerpos anti-EGFR en el tratamiento de segunda línea.

En un subanálisis de un estudio de reintroducción de anticuerpos anti-EGFR, Cremolini et al. informaron que la eficacia del tratamiento fue menor en los pacientes en los que se detectó RAS en el ctADN antes de la reintroducción del anticuerpo anti-EGFR.^[36] Además, incluso cuando el ctADN se limitó a RAS WT antes de la reintroducción del anticuerpo anti-EGFR, como en los ensayos REMMARY y PERSUIT, que examinaron la eficacia y la seguridad de la reintroducción del anticuerpo anti-EGFR, no se informó de ningún caso en el que los anticuerpos anti-EGFR fueran eficaces en condiciones en las que apareciera una nueva RAS MT, incluso de forma transitoria.^[37] Para mejorar los resultados de los pacientes con resistencia adquirida, es preferible utilizar fármacos dirigidos a moléculas específicas en combinación con la quimioterapia y evitar su uso en monoterapia.^[38] Esto se debe probablemente a que, cuando la quimioterapia no se utiliza en combinación, la resistencia adquirida puede desarrollarse más fácilmente, incluso cuando las líneas de tratamiento son diferentes. Esta es probablemente una de las razones principales por las que se ha seleccionado la quimioterapia citotóxica en varios ensayos clínicos en curso de fármacos dirigidos a moléculas específicas para mCRC BRAF, HER2 y KRAS MT. Otro enfoque es utilizar inhibidores específicos de MT que se dirijan a las MT de resistencia adquirida; los estudios preclínicos han demostrado que esto tiene un efecto terapéutico.^[35] Sin embargo, como pocos estudios se han centrado en las MT subclonales en entornos clínicos,^[39], se espera que se realicen más investigaciones.

Conclusión

La dinámica postratamiento de las RAS y BRAF MT circulantes en el tumor puede servir como indicadores pronósticos útiles, particularmente en relación con BRAF MT.

Limitaciones del estudio

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, el diseño retrospectivo introduce un sesgo de selección inherente y limita la inferencia causal, ya que la recopilación de datos y la selección de pacientes no se controlaron de forma prospectiva; además, la validez y la reproducibilidad del diagnóstico podrían mejorarse en los casos con baja proporción alélica (VAF), especialmente en aquellos con