Objetivos terapéuticos comunes y terapias sin financiación: análisis regulatorio y evaluación de coste-efectividad de la oncología de precisión para el cáncer colorrectal metastásico en el sistema de salud pública de Brasil.

Los objetivos moleculares son comunes en el cáncer colorrectal metastásico, pero el Sistema Único de Salud (SUS) de Brasil no financia ninguna terapia basada en biomarcadores. No está claro en qué punto de cada vía se produce la interrupción (evidencia, indicación regulatoria, incorporación, pruebas o precio), ni qué podría superar cada barrera. Cuantificamos la prevalencia de biomarcadores accionables en TCGA-COADREAD (n=459), mapeamos cada vía de biomarcador-terapia a lo largo de la cadena de acceso brasileña utilizando fuentes regulatorias primarias (protocolo nacional de 2025, CONITEC, ANVISA, SIGTAP) y desarrollamos modelos de costo-utilidad con análisis de supervivencia particionado (perspectiva del SUS, horizonte de vida útil, descuento anual del 5%), condicionados a pacientes con biomarcadores positivos, evaluando el pembrolizumab de primera línea (KEYNOTE-177), el cetuximab de primera línea en la enfermedad de lado izquierdo con RAS salvaje (CRYSTAL) y el encorafenib de primera línea más cetuximab más mFOLFOX6 (BREAKWATER, análisis de supervivencia intermedio), con el BEACON de segunda línea examinado como escenario. Los precios de los fármacos se calcularon a los precios máximos de compra gubernamentales regulados; los resultados se evaluaron en comparación con el umbral de referencia de Brasil en 2022 de R$40.000/QALY, con el valor triple (R$120.000/QALY) como escenario para circunstancias específicas.

En la cohorte de TCGA-COADREAD de etapas mixtas, que caracteriza la oportunidad molecular teórica, se observó que el estado RAS salvaje estaba presente en el 51,4%, MSI-alto en el 16,6% y BRAF V600E en el 9,8%, pero cada vía coincidente se interrumpió en o antes de la incorporación nacional. Las relaciones de costo-efectividad incrementales fueron de R$314.000/QALY para el pembrolizumab, R$761.000/QALY para el cetuximab (exploratorio) y R$836.000/QALY para la terapia dirigida a BRAF de primera línea. Ningún precio único no negativo para el encorafenib logró que el régimen de BRAF estuviera por debajo de ninguno de los dos umbrales; lograr la rentabilidad requeriría reducciones conjuntas del 75-84% en los precios del encorafenib y el cetuximab. La oncología de precisión en el SUS no se ve limitada por la escasez de objetivos, sino por las barreras específicas de cada vía para la incorporación y la asequibilidad.

Diferentes vías requieren diferentes respuestas políticas: precios negociados para el pembrolizumab, reducciones sustanciales de precios a nivel de clase para los anticuerpos anti-EGFR y negociaciones a nivel de régimen que cubran ambos agentes dirigidos en la combinación de BRAF. Identificar la barrera de cada vía transforma un problema genérico de asequibilidad en un objetivo concreto para la evaluación de tecnologías sanitarias y las decisiones de fijación de precios en los sistemas de salud de ingresos medios.