"No operable" no quiere decir "sin tratamiento"
Es una de las frases más duras que se escuchan. Pero casi siempre quiere decir otra cosa: que la cirugía no es la mejor opción ahora. Puede ser por el número de metástasis, por su tamaño o su localización, porque quedaría poco hígado sano, o por tu estado general.
Esto es frecuente. Según la bibliografía, solo una minoría de pacientes con metástasis hepáticas de colon es candidata a cirugía en el momento del diagnóstico. Hay otras opciones, y se pueden combinar. En esta guía no repetimos lo que ya explicamos sobre cuándo sí se operan las metástasis hepáticas; aquí hablamos de lo que viene cuando no.
Lo primero es que te evalúe un comité multidisciplinar. Las guías europeas (ESMO, 2026) recomiendan que todos los pacientes con enfermedad metastásica sean valorados por un equipo de varias especialidades desde el diagnóstico. Ahí suelen estar oncología médica, cirugía hepática, radiología intervencionista, radioterapia y radiología.
Opción 1: quimioterapia para intentar que sí se puedan operar
A veces la quimioterapia (con o sin fármacos biológicos) reduce las metástasis lo bastante como para operarlas después. Se llama tratamiento de conversión. La SEOM lo describe como una estrategia para intentar la resección quirúrgica cuando las metástasis solo están en hígado o pulmón.
Algunas cosas útiles que debes saber:
- Según las guías ESMO, la respuesta máxima suele verse hacia las 12-16 semanas. Por eso te reevalúan con pruebas de imagen de forma periódica.
- La elección del esquema depende de tus biomarcadores y de dónde está el tumor. Lo explicamos en las guías sobre KRAS, RAS nativo y cetuximab/panitumumab, FOLFOX, FOLFIRI y bevacizumab.
- Que la lesión "desaparezca" en el TAC no siempre significa que ya no quede tumor. Por eso el equipo valora cada caso con cuidado.
Opción 2: tratamientos locales sobre el hígado
Son técnicas que actúan directamente sobre las metástasis. Normalmente se suman a la quimioterapia, no la sustituyen. Las hace sobre todo el servicio de radiología intervencionista, o radioterapia en el caso de la radioterapia estereotáxica.
| Técnica | En qué consiste | Para quién suele plantearse |
|---|---|---|
| Ablación térmica (radiofrecuencia o microondas) | Se introduce una aguja fina guiada por imagen, normalmente a través de la piel, y se destruye la lesión con calor. | Metástasis pequeñas y bien situadas. |
| Radioterapia estereotáxica (SBRT) o braquiterapia | Radiación muy precisa y a dosis altas sobre cada lesión. | Lesiones que no se pueden tratar con ablación térmica. |
| Quimioembolización (TACE) | Por un catéter hasta la arteria del hígado se liberan microesferas con quimioterapia, que además cortan parte del riego de la lesión. | Enfermedad sobre todo hepática, como refuerzo o rescate. |
| Radioembolización (Y-90, SIRT) | Por el mismo tipo de acceso se liberan microesferas radiactivas dentro del hígado. | Enfermedad sobre todo hepática que ha progresado tras la quimioterapia. |
| Quimioterapia por la arteria hepática (HAI) | La quimioterapia se administra directamente en la arteria que va al hígado, mediante un reservorio o bomba. | Casos seleccionados, en centros con experiencia. |
Radiofrecuencia y microondas (ablación)
Las guías ESMO indican que, en pacientes con metástasis solo en el hígado que no se pueden operar, la ablación térmica puede considerarse para metástasis pequeñas. En algunos casos se usa junto con la cirugía, para tratar lesiones que no se pueden extirpar.
Un ensayo aleatorizado de fase II (CLOCC) comparó radiofrecuencia más quimioterapia frente a quimioterapia sola en metástasis no operables. Con casi 10 años de seguimiento, el grupo con radiofrecuencia tuvo mejor supervivencia global y mejor supervivencia sin progresión. Es un ensayo pequeño, así que no permite prometer resultados a nadie.
Algunas ventajas de la ablación son que es menos invasiva que la cirugía, que preserva tejido hepático sano y que se puede repetir si aparecen nuevas lesiones. Un matiz importante: no consigue siempre los mismos resultados que la cirugía, que sigue siendo el tratamiento local de primera elección cuando es posible. Y no se recomienda como tratamiento paliativo local cuando hay mucha enfermedad fuera del hígado.
Radioterapia estereotáxica
Las guías ESMO la recomiendan para metástasis hepáticas no operables que no pueden tratarse con ablación térmica, por ejemplo por su localización. Es otra forma de atacar la lesión sin cirugía. No es una técnica que ofrezcan todos los hospitales por igual.
Quimioembolización y radioembolización
Se consideran para pacientes con enfermedad predominante en el hígado. En la guía ESMO de 2026 se plantean como intensificación o como tratamiento de rescate, con un nivel de evidencia bajo (III, C). Es decir, hay menos estudios sólidos que para la cirugía o la ablación.
- Radioembolización: en un estudio pequeño, en pacientes con metástasis solo en el hígado que ya habían probado la quimioterapia disponible, retrasó la progresión de la enfermedad en el hígado. La guía ESMO de 2022 las incluye como opciones sin intención curativa.
- Quimioembolización: los datos proceden sobre todo de microesferas cargadas con irinotecán. Los estudios aleatorizados tienen limitaciones de diseño. Las guías estadounidenses (ASCO) no la incluyen, mientras que ESMO la considera en pacientes que han fallado a tratamientos previos y tienen buena función del hígado.
Antes de la radioembolización suelen hacerse pruebas para comprobar que las microesferas no pasarán a otros órganos, como el pulmón. Es una de las razones por las que no sirve para todo el mundo.
Quimioterapia por la arteria hepática
Se administra mediante reservorios o bombas colocados con cirugía o por vía percutánea. La experiencia europea se basa sobre todo en oxaliplatino intraarterial junto con quimioterapia intravenosa. Las guías de pacientes de NCCN avisan de que solo debe hacerla un equipo con experiencia. Por eso no está disponible en todos los centros.
Opción 3: trasplante de hígado, solo en casos muy seleccionados
La guía ESMO de 2026 recoge el trasplante hepático más quimioterapia como opción con intención curativa para pacientes muy seleccionados con metástasis solo en el hígado que no se podrán operar nunca. Exige criterios estrictos: entre otros, tumor BRAF nativo, CEA por debajo de un umbral, tumor primario ya extirpado y control estable de la enfermedad con quimioterapia. En la práctica es excepcional y se valora en centros muy especializados. Pregunta si podrías ser candidato, pero no te quedes con la idea de que es lo normal.
Cómo se decide qué te ofrecen
No hay una técnica "mejor" para todos. Depende de:
- Cuántas metástasis tienes, su tamaño y su localización.
- Si hay enfermedad fuera del hígado (pulmón, peritoneo).
- Cómo ha respondido el tumor a la quimioterapia.
- Tu función hepática y tu estado general.
- Tus biomarcadores (NGS, BRAF, MSI).
- Lo que haya disponible en tu hospital y lo que tú quieras.
Puede que también te propongan un ensayo clínico. Y si no tienes claro qué hacer, tienes derecho a una segunda opinión. Pedirla a un centro con unidad de cirugía hepática y radiología intervencionista es razonable.
Preguntas que puedes llevar a la consulta
- ¿Por qué no son operables en mi caso? ¿Podrían serlo tras la quimioterapia?
- ¿Mi caso se ha visto en un comité multidisciplinar?
- ¿Me sirve la ablación? ¿Qué tamaño y qué localización tienen mis lesiones?
- ¿Cuál es el objetivo del tratamiento: curar, controlar la enfermedad o ganar tiempo con calidad de vida?
- ¿Se hace esta técnica aquí o tendrían que derivarme a otro centro?
- ¿Cuáles son los riesgos y cómo me recuperaría?
Riesgos y cuándo avisar
Ninguna técnica está libre de riesgos. En la bibliografía se describen, tras la ablación, infecciones y abscesos en el hígado y, muy raramente, daño en estructuras cercanas. Si la lesión está junto al diafragma, el calor puede afectar al pericardio. Tras la radioembolización son frecuentes el cansancio, las náuseas y el dolor abdominal, y a veces hay alteraciones de la bilirrubina.
Cada hospital te dará sus instrucciones. Como pauta general, avisa a tu equipo o acude a urgencias si, después de un procedimiento, notas:
- Fiebre o escalofríos. Si además estás con quimioterapia, lee la guía sobre neutropenia febril.
- Dolor abdominal intenso o que va a más.
- Piel u ojos amarillos u orina muy oscura.
- Vómitos que no puedes controlar.
- Dificultad para respirar, dolor en el pecho o mareo intenso.
- Sangrado o inflamación en el punto de punción.
En caso de duda, llama. Es mejor una consulta de más que una de menos.
Un mensaje final, con honestidad
En algunos pacientes, estas técnicas controlan la enfermedad durante tiempo y mantienen una buena calidad de vida. En otros, el beneficio es limitado. Nadie puede prometerte resultados concretos, y por eso es tan importante que te expliquen el objetivo de cada paso. Seguir las indicaciones de tu oncólogo y consultar cualquier duda con él es la mejor forma de cuidarte. Si el camino se complica, los cuidados paliativos pueden acompañarte desde pronto, a la vez que el tratamiento.